Tiziano

Il profilo psicodiagnostico di Tiziano

rondinotto

Osservazioni preliminari

Il giovane Tiziano Laurenti (nome fittizio), studente universitario di 21 anni, figlio unico di professionisti, è giunto all’osservazione dello psicologo su invio dello psichiatra curante.

Tiziano si presenta ben curato nell’aspetto e nell’abbigliamento, che lo fanno apparire più maturo dell’età che ha. L’atteggiamento è serio e compito, ma tradisce un evidente stato di prostrazione dovuta ad una perdurante condizione di stress psicologico. Negli ultimi anni, infatti, il giovane si è visto ostacolato nei compiti della vita quotidiana da una sintomatologia ad andamento critico essenzialmente di tipo somatico, tanto da aver abbandonato gli studi universitari intrapresi ultimamente. Svariati tentativi terapeutici, sia di tipo psicofarmacologico, che di tipo psicoterapeutico, anche attuati in contesti ad alta specializzazione, non hanno apportato sostanziali benefici alla condizione soggettiva, che viene anzi percepita in maniera sempre più ingravescente. Oltre alla carriera scolastica, risulta ormai compromessa anche la vita sociale in genere, con un aumento della frustrazione dei desideri di costruzione di una esperienza romantica adeguata all’età.

A tale frustrazione Tiziano sembra reagire con una crescente esasperazione e, alla demoralizzazione e alla autosvalutazione, si va gradualmente sostituendo una rabbia astiosa, diffidente e distruttiva che mette a dura prova le strutture difensive del giovane, provocandogli accessi di ansia devastanti e impossibili da mentalizzare. L’emergenza di auto-rappresentazioni grandiose, di idee persecutorie e di strutturazioni ossessive del pensiero, contrasta con la struttura caratterologica di base che emerge dal colloquio e dalla storia di vita, e sembra segnalare la presenza attuale di un tentativo di riorganizzazione della personalità dagli esiti  incerti.

Notizie anamnestiche

Le notizie anamnestiche riferite al colloquio appaiono in gran parte riassunte in un documento prodotto dall’Azienda Ospedaliera Universitaria, a cui la famiglia Laurenti si è rivolta in precedenza. Si rimanda, pertanto a tale documento per l’anamnesi medica. Tuttavia, un dato emerso dal colloquio risulta estremamente importante ai fini della comprensione del caso: Tiziano fin dalle prime esperienze di scolarizzazione ha presentato fenomeni psicosomatici –  generalmente a carico dell’apparato digerente, almeno in una situazione con alterazione della temperatura corporea – di difficile interpretazione. A questi fenomeni, gli specialisti consultati hanno dato un significato psicologico, confermato dal fatto che quando il bambino è stato ritirato dall’asilo  i disturbi sono cessati. Il quadro, apparentemente tipico della fobia scolare, però  manca di un aspetto cruciale: il bambino non si è mai rifiutato di andare a scuola, né mostrava segni di sofferenza alla separazione dai genitori.

Contesto relazionale

Il colloquio con l’intera famiglia ha messo in evidenza una situazione relazionale tesa: i genitori si mostrano particolarmente preoccupati per il figlio, angosciati probabilmente più per le minacce di suicidio da parte di quest’ultimo, che per le sue condizioni psicologiche. Essi, infatti, sembrano condividere pienamente la spiegazione – naturalmente frutto di una razionalizzazione difensiva – dell’origine del malessere del figlio e cioè la difficoltà a stabilire una relazione erotica con una ragazza. Di fronte al malessere del figlio, essi tendono a mostrarsi succubi e compiacenti, tendono a colludere con le sue istanze regressive, privandolo allo stesso tempo della possibilità di far riferimento a figure forti e rassicuranti.

Dal suo versante, Tiziano, in preda all’angoscia di cui è portatore, tende a tenere i genitori sulla corda, avanzando richieste di autonomia e di separazione dalla famiglia che mettono in crisi soprattutto il padre che appare il più coinvolto dei due genitori.

Atteggiamento verso la valutazione

Tiziano è apparso chiaramente scoraggiato e sfiduciato nei confronti della consultazione e della possibilità che gli potesse giovare un ulteriore tentativo terapeutico. Sembra convinto che nessuno possa né voglia veramente comprenderlo. Questa carenza di speranza, che in qualche modo dà ragione della crescente oppositività nei rapporti interpersonali, spiega la riluttanza alla frequenza delle sedute di consultazione (assenze e ritardi). Malgrado ciò, la collaborazione alle prove testologiche è risultata adeguata, pertanto le informazioni ricavate da esse possono essere considerate attendibili.

Auto presentazione

Tiziano presenta all’esaminatore una sofferenza generalizzata caratterizzata essenzialmente da ansia somatizzata e ansia diffusa (ANX, HEA, DEP), nonché da episodi parossistici di ansia acuta, con una significativa componente rimuginativa e depressiva, incentrata su temi di inefficienza, incapacità di concentrazione, auto-svalutazione, auto-rimprovero e auto-disprezzo (WRK, LSE). La situazione viene esperita come “critica” dal giovane e gli indicatori di stress acuto sono positivi (PK, PS, Mt, A). Una tendenza a rimarcare la sintomatologia, emersa dagli indicatori del MMPI-2,  può essere vista come paura di non essere preso in considerazione con la sua sofferenza.

Sintomatologia

Malgrado l’ansia riferita tenda ad organizzarsi sul piano comportamentale come ansia fobica, con la strutturazione di evitamenti di situazioni temute, il bisogno di un accompagnatore di fiducia, il ricorso a interventi di pronto soccorso medico, l’emergere sul piano clinico, anamnestico e testologico di segni di natura e di livello evolutivo diverso, aprono la strada all’ipotesi di un’origine più complessa dell’ansia sperimentata dal giovane. I dubbi ossessivi sulla propria funzionalità sessuale (Pers. Sex al Rorschach) con il ricorso alla rassicurazione dei genitori, gli episodi di panico in prossimità di persone dell’altro sesso, il crollo cognitivo di fronte a stimolazioni di natura affettiva (Choc TAV VIII), l’inibizione di una potenziale di capacità riflessiva presente in origine (M=0; m=3), la presenza di una marcata ansia sociale in presenza di una strutturazione extratensiva della personalità, autorizzano già da soli a chiedersi se una difficoltà nel processo di identificazione personale, sessuale e affettiva del giovane non rappresenti l’origine di un’angoscia ben più profonda e devastante di una “eccessiva timidezza”. Inoltre, il viraggio verso difese di tipo proiettivo ed esternalizzanti (Pa, Pa1, Pd4; Autoriferimenti al Rorschach), nonché la riduzione dell’adattamento alla realtà (I.R.= 3) e della condivisione degli stereotipi sociali (V= 4,5), rappresentano sicuramente segnali pericolosi di cedimento dell’Io di fronte alla frustrazione dei bisogni libidici, e della possibilità di un break down evolutivo, che comprometta il futuro equilibro psichico di Tiziano.

Lineamenti della personalità

I quesiti posti dalle indagini preliminari, costringono ad un esame scrupoloso della personalità in tutti i suoi aspetti di funzionalità, per evidenziare punti deboli da supportare e risorse da valorizzare.

Come abbiamo visto, l’uso del corpo per esprimere il proprio disagio in un linguaggio muto e spesso inascoltato, è qualcosa che ha caratterizzato il piccolo Tiziano fin dalle sue prime esperienze di separazione. Il corpo rimane a tutt’oggi l’espressione privilegiata del malessere psicologico. Il profilo MMPI-2 (Codice 37/73) mette bene in evidenza questa caratteristica e disegna una persona appunto caratterizzata da tensione, insonnia, disturbi psicosomatici che trovano origine in un desiderio struggente di dipendenza mai appagato e superato, combinato con sentimenti di inadeguatezza personale. Tuttavia, una persona così, con l’uso della repressione, tende ad ostacolare la presa di coscienza della natura psicologica dei problemi e ne negherà l’esistenza.

Concettualmente, il profilo riflette un individuo che è costantemente all’erta  che teme gli abbandoni, le separazioni emotive, e la rabbia che ne consegue. Suggerisce, inoltre, un’apprensione ancora maggiore nell’affrontare il conflitto o il confronto, e quindi una certa riluttanza ad assumere responsabilità. Tipicamente, una persona con questo profilo ha preoccupazioni appropriate che sono però eccessive nell’intensità. Potrà venire meno ai propri principi per essere accettato; può diventare anche servile per ingraziarsi l’altro nel tentativo di elicitare supporto emotivo e minimizzare la rabbia o il conflitto.

Molti, con una configurazione di punteggi simile a quella che stiamo studiando, riferiscono ansia libera e sembrano continuamente in allarme, nervosi e immobilizzati da una ansia che non riesce ad attribuire ad un oggetto specifico. Questi individui necessitano di costante rassicurazione e possono essere sottilmente manipolativi per ottenere che vengano soddisfatti i loro bisogni di dipendenza.

Per queste persone, l’auto-affermazione è difficile, specialmente con i membri della propria famiglia. Tendono ad essere immobilizzati dalla colpa, specialmente se sono in qualche modo impulsivi o esprimono sentimenti sessuali o aggressivi. E’ come se attraversassero la vita cercando costantemente approvazione, con il timore che se esprimesse una qualche rabbia o un desiderio egoistico sarebbero puniti con l’abbandono. L’elevazione della scala 2 al terzo posto, aumenta il ruolo dell’auto-disprezzo e dell’atteggiamento rinunciatario all’interno del quadro clinico (Friedman e al., 2001).

Funzionamento cognitivo

Proprio il funzionamento cognitivo sembra risentire maggiormente degli effetti dell’angoscia. L’attività ruminitava e rimuginativa messa in atto per tenerla a bada, infatti, ha come effetto una perdita delle capacità di attenzione e concentrazione, insonnia, stanchezza, una sensazione di inefficienza generalizzata. Tuttavia, la reazione alle macchie dimostra che, per quanto devastante sia la forza perturbatrice interna, le strutture cognitive mediamente tengono: l’esame di realtà risulta sufficientemente conservato (F+%=; R+%=). L’andamento della performance è oscillante (RN+%= 88; RC+%=60), a momenti di grande controllo formale sulla realtà, si alternano – sotto la pressione di stimoli affettivi – momenti di debacle, in cui il controllo viene meno e l’angoscia si manifesta o con richiami alle sue preoccupazioni corporee più profonde (Tav. VIII), o con l’emergere di meccanismi difensivi più primitivi (ad es. A3 in Tav. IV).

Lo stile di approccio al mondo (T.C.= G* D Dim*) tende ad essere globalistico, ambizioso ma inefficace (G+%=), carente nelle capacità di analisi, tendenzialmente oppositivo verso l’esterno (T.V.I. 0/4). Un blocco delle funzioni riflessive (M= 0; m=3) impedisce un contatto creativo e personale con la realtà, pertanto, malgrado le buone risorse personali e culturali di base, il pensiero ne risulta attualmente impoverito e l’adesione al pensiero comune e l’adattamento alla realtà si dimostrano entrambi carenti (V=4,5; V%=16; IR=3).

Struttura emotiva ed affettiva

Tiziano presenta una struttura affettiva essenzialmente extratensiva, cioè rivolta verso il mondo esterno a cui attribuisce il soddisfacimento di ogni suo bisogno e dal quale è possibile anche ogni frustrazione. La distribuzione delle risposte cromestesiche depone a favore di un’affettività potenzialmente capace di legarsi all’oggetto, ma che a causa di qualche intoppo evolutivo, si scompensa in presenza di una stimolazione affettiva relazionale (Choc VIII) e diventa egocentrica e manipolativa (C/F-; CF-).

L’impulsività appare aumentata rispetto ai valori medi ma l’autocontrollo risulta ottimale (II=0,67;  IA=4/2).

L’ansia, malgrado l’autodescrizione del giovane, trova ancora risorse adeguate a fronteggiarla (2 F(C)+; 4 F(c)+) , e la depressione dell’umore, seppure presente, allo stato appare ben contenuta (4 FC’n). Entrambi questi dati fanno pensare a una dotazione di base forte che aiuta il giovane a resistere. Questa ipotesi viene avvalorata dalle tracce di maggiore equilibrio tra istanze introversive ed extratensive che esistevano in origine (tvi=3/4,5).

Rappresentazione di Sé

In Tiziano tende a prevalere un’immagine di sé deteriorata, svalutata e disprezzata (Det Tav I; LSE). I dubbi su se stesso, inoltre invadono anche la sfera dell’identità di genere, ossessionato così com’è dalla propria funzionalità sessuale (GM; Pers. Sex).

L’indagine psicodinamica rimanda tuttavia a problemi più antichi nel processo di identificazione personale in relazione alle figure genitoriali. Nelle proiezioni del giovane, infatti, non compaiono rappresentazioni integrate ed evolute di sé, né tantomeno di sé con l’altro (H=1; Hd=2; 1H/Fab; M=0). L’immagine che ne emerge è quella di una dipendenza ambivalente dalle figure genitoriali, in particolare dalla rappresentazione dell’autorità. Nei confronti di queste rappresentazioni emergono senso di oppressione, di invischiamento, di vuoto a cui può reagire con la scissione, la proiezione.

Relazioni interpersonali

Quanto sopra affermato, rimanda a una carenza di abilità interpersonali di origine antica, sicuramente non riferibile soltanto al fallimento della socializzazione adolescenziale. I rapporti con i pari vengono descritti da Tiziano come costantemente improntati – nelle varie fasi della vita – alla competizione, alla dominanza/sottomissione, in cui egli si percepisce sistematicamente soccombente (Do). Verosimilmente, in passato ha reagito alla frustrazione con il ritiro sociale, l’isolamento, la sottomissione nei confronti delle poche persone fidate, per non perderne la benevolenza. Con l’accumularsi della frustrazione e, soprattutto, con lo spostarsi della competizione intrasessuale sul piano del corteggiamento, i bisogni libidici sono entrati in conflitto con i bisogni di dipendenza, provocando reazioni improntate alla oppositività, alla diffidenza, al cinismo, aumentando così il senso di alienazione personale e sociale.

Il fallimento della socializzazione adolescenziale, ha avuto come ulteriore e più preoccupante conseguenza, un blocco del processo di individuazione rispetto ai genitori: non potendo condividere con i pari o con adulti di riferimento esterni le proprie ansie, Tiziano ha finito per eleggere i propri genitori (soprattutto il padre) a confidenti privilegiati delle proprie insicurezze e delle proprie “pene d’amore”. I genitori, sicuramente predisposti alla iperprotezione dalle difficoltà di salute avute dall’unico figlio durante tutto il corso della vita, hanno a loro volta reagito con grande partecipazione (fino al punto di premurarsi di presentare delle ragazze al figlio), producendo così una grave rottura dei confini generazionali e aggravando l’invischiamento e la dipendenza, ma anche l’esasperazione e la ribellione di Tiziano nei confronti della loro iperprotettività.

Ipotesi diagnostiche

La complessa e variegata sintomatologia di Tiziano Laurenti non consente un inquadramento diagnostico univoco, giustificando così gli scarsi successi ottenuti dai tentativi terapeutici precedentemente effettuati. Inoltre, il nucleo centrale della problematica del giovane, che riguarda essenzialmente un difetto di maturazione dell’identità, non trova, nel sistema classificatorio del DSM IV, adeguata collocazione.

In ogni caso, va sottolineata la qualità dei sintomi ansiosi: si può ragionevolmente presumere che abitualmente le emozioni negative, attraverso un meccanismo dissociativo consolidato fin dall’infanzia  subiscano una conversione somatica con conseguente repressione e disconoscimento. L’evoluzione del quadro clinico verso meccanismi difensivi diversi (proiezione, razionalizzazione, scissione), fa sì che i sintomi somatici non trovino più un bambino/adolescente compiacente, ma un giovane esasperato, che reagisce con rabbia e vergogna ad esperienze che sembrano confermare ogni volta di più la propria diversità dai pari. L’immagine di Sé ne risulta ulteriormente danneggiata. Da ciò deriva una forma di depressione narcisistica, da delusione dell’ideale dell’io, presumibilmente eccessivamente elevato.

Si può presumere altrettanto ragionevolmente che Tiziano a volte sperimenti una angoscia più profonda, di qualità disgregativa dell’Io, che dovrebbe ricevere attenzione particolare. Così come non dovrebbe essere sottovalutata l’emergenza di disturbi del pensiero sotto forma di idee prevalenti, perseverazioni ideative, possibili idee di riferimento e persecutorie, allontanamenti dal contatto con la realtà (MMPI-2 e Rorschach).

Sono emersi tratti di personalità appartenenti a vari cluster dell’Asse II del DSM IV, che tuttavia non riescono a soddisfare i criteri per nessun Disturbo di personalità. Sono prevalenti i tratti dipendenti, evitanti e passivo-aggressivo, ma compaiono anche tratti di impulsività, di persecutorietà, di ritiro schizoide, nonché alterazioni formali del pensiero. Per cui si ritiene che sia in atto una transizione da un funzionamento essenzialmente nevrotico e psicosomatico, verso forme più regredite e instabili, che rimandano a un processo di “crisi” evolutiva, con tutti i rischi che essa comporta.

Raccomandazioni per il trattamento

In letteratura, per le persone che hanno un profilo MMPI-2 come quello presentato da Tiziano, viene raccomandata l’indagine sulle esperienze infantili di rapporto con i caregiver e sulla possibilità che il bambino possa essere stato traumatizzato precocemente.

Queste persone durante l’infanzia, in genere, sono state conformiste, discrete e desiderose di compiacere gli adulti. Crescendo, tendono a diventare coscienziosi, responsabili, diligenti, ansiose nei confronti di ogni imprevisto che possa minacciare la propria sicurezza. I cambiamenti tendono ad essere particolarmente sconvolgenti per loro ed essi tendono a stare meglio in ambienti stabili, strutturati e prevedibili.

L’addestramento al rilassamento, l’ipnosi, le tecniche di decondizionamento covert, nonché il training assertivo e le terapie esperienziali, risultano particolarmente utili per questi individui. Tuttavia, siccome sono particolarmente sensibili alle forti emozioni, che tollerano con difficoltà, le tecniche catartiche, sebbene essenziali, vanno usate con prudenza e competenza, solo quando il soggetto è pronto.  E’ necessario aiutare questi pazienti a provare un senso di empatia verso loro stessi come bambini che sono stati ingiustamente spaventati, nonché aiutarli a superare la loro ansia rivivendo le situazioni spaventose in condizione di profondo rilassamento (Friedman e al., 2001).

Tuttavia, le considerazioni sopra riportate si riferiscono al nucleo centrale della problematica presentata da Tiziano. Le complicazioni intervenute più recentemente impongono una strategia più articolata.

Risolvere l’invischiamento familiare

Innanzitutto va risolto l’invischiamento familiare. È necessario aiutare i genitori a modificare l’atteggiamento iperprotettivo che continuano a tenere nei confronti del figlio. In assenza di una reale modificazione della relazione dei genitori con il figlio (attraverso una messa in discussione profonda da parte di entrambi), qualsiasi tentativo psicoterapeutico individuale risulterebbe vano.

Assunzione di responsabilità da parte di Tiziano

Naturalmente, la modifica del comportamento parentale avrebbe come obiettivo a medio termine una riduzione degli atteggiamenti extrapunitivi del figlio (per il quale appunto la loro iperprotettività è responsabile di molti dei suoi guai), e una riassunzione da parte sua della responsabilità della propria vita e del proprio futuro. Una psicoterapia affrontata da una posizione più adulta da Tiziano avrebbe sicuramente un esito positivo, considerate le notevoli doti personali attuali e potenziali emerse nel corso della valutazione.

Fasi della psicoterapia di Tiziano

Anche la psicoterapia di Tiziano dovrebbe prevedere più fasi (qui elencate in ordine logico e non cronologico): a) la prima dedicata al controllo sui sintomi; b) la seconda dedicata alla costruzione dell’identità personale; c) la terza dedicata alla costruzione delle abilità sociali. Una difficoltà importante non deve essere nascosta in questa sede: la possibilità che Tiziano stabilisca una solida e collaborativa relazione di fiducia con il o i terapeuti che si occuperanno di lui, viste le disposizioni paranoidi e passivo-aggressive sviluppate ultimamente, resta ancora imprevedibile.

Gestione del rischio suicidario

Un’ultima, ma non meno importante considerazione deve essere rivolta al rischio suicidario, che alimenta le angosce più terribili dei genitori di Tiziano. A tal riguardo bisogna dire che gli indicatori del MMPI-2 sono positivi, mentre non lo sono quelli del Rorschach. La struttura della personalità non è melanconica e Tiziano, sia consapevolmente, che attraverso il proprio malessere, esprime un reale desiderio di vivere. Pertanto, una condivisione responsabile tra genitori e figlio del piano terapeutico dovrebbe ridurre il rischio a limiti accettabili.

Sintesi diagnostica

Tiziano Laurenti, lamenta una serie di sintomi caratterizzati dall’interessamento somatico, dall’andamento sotto forma di attacchi acuti, e dall’associazione con una ruminazione ossessiva e senso di autosvalutazione rispetto al fallimento dei suoi tentativi di corteggiamento. Vengono riportati anche dubbi sulla funzionalità sessuale, risultati resistenti alla rassicurazione.

Attualmente il giovane sta verosimilmente attraversando una fase critica di riassestamento della personalità, in cui – sebbene in modo ambivalente – viene rigettata la dipendenza infantile, per aspirare ad una vita relazionale adulta extrafamiliare.

Tuttavia il difetto maturativo dell’identità, sedimentatosi nel corso dello sviluppo, ha privato il giovane delle abilità necessarie a compiere i vari passaggi della socializzazione, lasciandolo completamente sprovvisto di strumenti nella fase del corteggiamento. L’accumulo delle frustrazioni in Tiziano ha minato fortemente l’autostima e il senso di sé che vacillando sta producendo una regressione del funzionamento difensivo, con la comparsa di meccanismi scissionali, proiettivi, schizoidi, e allontanamento dalla realtà.

Se allo stato attuale, questi fenomeni possono ancora essere visti come l’effetto della distruzione della struttura nevrotica e psicosomatica costruita nell’infanzia, bisogna riconoscere che allo stato le reazioni del contesto relazionale non risultano essere sufficientemente contenitive e supportive, e il rischio di un’evoluzione sfavorevole è ancora elevato.

Un quadro clinico simile necessita sicuramente di un programma di intervento articolato, in cui ai presidi farmacologici del caso vengano affiancati interventi psicosociali differenziati, che seguano essenzialmente le seguenti fasi logicamente e non cronologicamente ordinate:

  1. Terapia familiare secondo il modello della Scuola di Milano (inizio delle terapia con la famiglia congiunta e prosecuzione con i soli genitori);
  2. Trattamento cognitivo-comportamentale per il controllo dei sintomi;
  3. Psicoterapia individuale per la ricostruzione del proprio percorso identificativo;
  4. Trattamento (principalmente in gruppo) per la costruzione delle abilità sociali.